査定カフェ

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感染性心内膜炎のデューク(Duke)臨床的診断基準は、次のとおりです。大基準2 つ、または大基準1 つと小基準3 つ、または小基準5 つが該当する場合に感染性心内膜炎と診断されます。発症の病態により、急性心内膜炎と亜急性心内膜炎に分けることがあります。


(大基準)
  1. 感染性心内膜炎に対する血液培養陽性
    A. 2 回の血液培養で以下のいずれかが認められた場合
    (1) Streptococcus viridan、Streptococcus bovis、HACEKグループ
    (2) Staphylococcus aureus またはEnterococcus が検出され、他に感染巣がない場合
    B.つぎのように定義される持続性の感染性心内膜炎に合致する血液培養陽性
      (1) 12時間以上間隔をあけて採取した血液検体の培養が 2回以上陽性
    (2) 3回の血液培養すべてあるいは4回以上の血液培養の大半が陽性 (最初と最後の採血間隔が1時間以上)
  2. 心内膜が侵されている所見でAまたはBの場合
    A. 感染性心内膜炎の心エコー図所見で以下のいずれかの場合
    (1) 弁あるいはその支持組織の上、または逆流ジェット通路、または人工物の上にみられる解剖学的に説明のできない振動性の心臓内腫瘤
    (2) 膿瘍 
    (3) 人工弁の新たな部分的裂開
    B. 新規の弁閉鎖不全(既存の雑音の悪化または変化のみでは十分でない)
(小基準)
  1. 素因: 素因となる心疾患または静注薬物常用
  2. 発熱: 38.0℃以上
  3. 血管現象: 主要血管塞栓、敗血症性梗塞、感染性動脈瘤、頭蓋内出血、眼球結膜出血、Janeway発疹
  4. 免疫学的現象: 糸球体腎炎、Osler結節、Roth斑、リウマチ因子
  5. 微生物学的所見: 血液培養陽性であるが上記の大基準を満たさない場合、または感染性心内膜炎として矛盾のない活動性炎症の血清学的証拠
  6. 心エコー図所見: 感染性心内膜炎に一致するが、上記の大基準を満たさない場合

診断の肝となるのは、血液培養検査で起炎菌を確定することです。

2020年4月の医科診療報酬改訂では、新たに7件のダビンチ手術つまり手術支援ロボットを用いた手術が保険適用されるようです。手術コード(Kコード)が決まったら追記します。

・膵頭十二指腸切除術(ロボット支援):日本肝胆膵外科学会
・肺悪性腫瘍手術 区域切除(ロボット支援):日本呼吸器外科学会
・仙骨腟固定術(ロボット支援):日本産科婦人科学会
・食道悪性腫瘍手術(消化管再建を伴う)(頸部、腹部の操作)(ロボット支援下):日本食道学会
・ロボット支援下による頭蓋内電極植込術:日本てんかん学会
・膵体尾部切除術(ロボット支援):日本内視鏡外科学会
・腎盂尿管吻合術(腎盂形成術を含む)(ロボット支援):日本泌尿器内視鏡学会

テレビドラマの「ブラックペアン」は面白いですね。TAVIすなわち経カテーテル大動脈弁置換術の経心尖アプローチが紹介されたかと思うと、次はダビンチ手術、番組内では別名でしたが、紹介されました。原作は海棠尊著「ブラックペアン1988」です。

内視鏡下手術用ロボットとしては、ダビンチが有名ですが、ゼウスやイソップなどがあります。遠隔操作で人間の手指に近いきめ細かい動きができるようになってきました。遠隔手術が一般化されれば、戦場で負傷した兵士が本国にいる一流の外科医に手術をしてもらうことも可能となるでしょう。TVドラマの「ブラックペアン」では、ダーウインと呼んでましたね。

さて、2018年4月現在に診療報酬項目に収載されているダビンチ手術は、14件あります。ダビンチ手術が保険適応か先進医療かで、いろいろと悩ましいところですね。2018年4月に新たに保険収載されたのは12件です。

1 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの) K843-4
2 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの) K773-5

3 胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術 K504-2
4 胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術 K513-2
5 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術(肺葉切除又は1肺葉を超えるもの) K514-23
6 胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術 K529-2
7 胸腔鏡下弁形成術 K554-2
8 腹腔鏡下胃切除術 K655-2
9 腹腔鏡下噴門側胃切除術 K655-5
10 腹腔鏡下胃全摘術 K657-2
11 腹腔鏡下直腸切除・切断術 K740-2
12 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術 K803-2
13 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術(子宮体がんに限る) K879-2
14 腹腔鏡下膣式子宮全摘術 K877-2

帝京大学医学部の高田教授が自身のサイトで膵臓癌の治療について書かれているのでご紹介します。

膵臓について
患者さんや病気を知りたい人のためのページ

急性膵炎に対する血管カテーテル治療があります。脾臓動脈と胃十二指腸動脈の中に血管カテーテルを留置して5日間にわたり薬剤の持続注入を行います。膵酵素の活性や炎症を抑える治療を行うようです。重症急性膵炎に対する動注療法で膵炎を鎮静化するのに効果があるようです。

高次脳機能障害とは、一般に「外傷性脳損傷、脳血管障害などにより脳損傷を受け、その後遺症などとして生じた記憶障害、注意障害、遂行機能障害、社会的行動障害などの認知障害を主たる要因として、日常生活及び社会生活への適応に困難を有する病態」をいう。厚生労働省の診断基準は次のとおりである。

高次機能障害の診断基準

Ⅰ.主要症状等
1.脳の器質的病変の原因となる事故による受傷や疾病の発症の事実が確認されている。

2.現在、日常生活または社会生活に制約があり、その主たる原因が記憶障害注意障害遂行機能障害社会的行動障害などの認知障害である。

Ⅱ.検査所見
MRI、CT、脳波などにより認知障害の原因と考えられる脳の器質的病変の存在が確認 されているか、あるいは診断書により脳の器質的病変が存在したと確認できる。

 Ⅲ.除外項目
1.脳の器質的病変に基づく認知障害のうち、身体障害として認定可能である症状を有 するが上記主要症状(I-2)を欠く者は除外する。

2.診断にあたり、受傷または発症以前から有する症状と検査所見は除外する。

3.先天性疾患、周産期における脳損傷、発達障害、進行性疾患を原因とする者は除外する。

Ⅳ.診断
1.Ⅰ〜Ⅲをすべて満たした場合に高次脳機能障害と診断する。

2.高次脳機能障害の診断は脳の器質的病変の原因となった外傷や疾病の急性期症状を脱した後において行う。

3.神経心理学的検査の所見を参考にすることができる。

ICD-10で高次機能障害診断基準の対象となる疾患群を見ると以下のとおりである。

F04 器質性健忘症候群,アルコールその他の精神作用物質によらないもの
F06 脳の損傷及び機能不全並びに身体疾患によるその他の精神障害
F07 脳の疾患,損傷及び機能不全による人格及び行動の障害









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超急性期T波(hyperacute T wave)とは、貫壁性急性心筋梗塞の発症直後の数分から数十分の超急性期に現われるT波で、梗塞部位に一致した誘導、特に胸部誘導に左右対称性の先鋭化した増高T波が見られる。ST低下が先行することが多い。その後、このST部分が上に凹か、または凸の上昇として現れる。後者は、いわゆるSTEMIの心電図検査所見である。

上述のような心電図検査記録紙が生命保険の新契約査定時に査定医へ回付されることはない。というのも急性心筋梗塞を起こしているのであれば、強い胸痛を訴えて受診し、入院しているはずである。しかし増高T波は示す心電図検査記録紙が回付されることはある。

同一の心電図検査所見であっても、診査時の健康な一般母集団に対するスクリーニング検査と、胸痛を訴えて病院を受診している患者に対する検査とでは、解釈が異なるわけである。

注)STEMI: ST elevated myocardial infarction (ST上昇型心筋梗塞)


レニン-アンジオテンシン系(Renin-Angiotensin System;RAS)またはレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系(Renin-Angiotensin-Aldosterone System;RAAS)とは、血圧や細胞外液量の長期間にわたる調節に関わるホルモン系の総称です。血圧の低下と循環血液量の減少が引き金となって活性化されます。

RAASは、アンギオテンシン前駆物質が肝臓から血流へ放出されることで始まります。アンギオテンシン前駆物質はアンギオテンシノーゲン(angiotensinogen)と呼ばれます。主に肝臓で作られるアンギオテンシノーゲンの放出は、血圧低下とナトリウム濃度の悪い変化に反応して起こります。 一方、腎臓の傍糸球体装置が血圧低下を感知すると、傍糸球体細胞から分泌されるタンパク質分解酵素であるレニン(renin)が血液中に分泌されます。レニンはアンギオテンシノーゲンを一部分解してアンギオテンシンⅠ(angiotensinⅠ)に変換します。さらにアンギオテンシンⅠは、肺毛細血管に存在するアンジオテンシン変換酵素(angiotensin converting enzyme; ACE)によってアンジオテンシンⅡ(angiotensinⅡ)に変換されます。アンジオテンシンⅡは血管内皮細胞にある受容体に作用して血管収縮を引き起こします。アンジオテンシンⅡは、副腎皮質球状帯に作用してナトリウムの再吸収を促進するアルドステロン(aldosterone)の分泌を促進します。また、脳下垂体に作用し利尿を抑えるホルモンである抗利尿ホルモンであるバソプレッシン(ADH)の分泌を促進します。

RAASは、血管収縮作用により血圧を上昇させ、腎臓の尿細管からNa+の再吸収を増加、尿細管から水の再吸収を亢進させます。これらの昇圧物質群は高血圧の原因の1つとなります。

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疾患概念・原因
骨粗鬆症とは、骨基質と骨塩の比が一定のまま、骨量が減少した状態、つまり骨質は正常で骨絶対量が減少する病態をいいます。すなわち骨に鬆が入った状態になる病気です。骨が脆くなるため、わずかな衝撃でも骨折を起こしやすくなります。つまり骨折リスクが増大した状態です。WHOでは、次のように定義しています。



骨粗鬆症は、低骨量と骨組織の微細構造の異常を特徴とし、骨の脆弱性が増大し、骨折の危険性が増大する疾患である。

骨粗鬆症は、加齢や閉経により起こる原発性骨粗鬆症と、病気や薬剤の影響により起こる続発性骨粗鬆症とに分けられますが、骨粗鬆症の大部分は原発性骨粗鬆症です。骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会 「骨粗鬆症の予防と治療のガイドライン2006年版」ライフサイエンス出版からは、次のように分類されています。



(1)原発性骨粗鬆症
閉経後骨粗鬆症
男性骨粗鬆症

(2)続発性骨粗鬆症

骨量の減少は、骨吸収が亢進し骨形成が低下した場合、あるいは骨形成が骨吸収に追いつかない場合に発生すると考えられています。続発性骨粗鬆症の原因となる疾患には、副甲状腺機能亢進症などの内分泌疾患、関節リウマチ、動脈硬化、CKD(慢性腎臓病)、COPD(慢性閉塞性肺疾患)、糖尿病などが考えられています。また薬剤では、ステロイド性骨粗鬆症が有名です。

骨粗鬆症の診断は、骨密度が若年成人平均値(young adult mean; YAM)の70%未満を骨粗鬆症と診断します。なお、脆弱性骨折がある症例では、YAMの80%未満が診断基準となります。骨密度の測定は、原則として腰椎または大腿骨近位部で行います。

骨折の危険因子としては、次のようなものが考えられています。

  • 低骨密度
  • 既存骨折
  • 喫煙
  • 飲酒
  • ステロイド剤使用
  • 骨折家族歴
  • 運動不足
骨折発生後の死亡の相対リスクは、大腿骨頚部骨折と椎体骨折で特に高く、それぞれ6.7倍と8.6倍との報告があります。おそらくこれら骨折からの寝たきり状態が、高齢者の廃用性症候群を促進させて、さまざまな合併症から死亡にいたるものと考えられます。

骨折危険因子による骨折危険性の定量的評価法として、WHOによる骨折リスク評価ツール(fracture risk assessment tool; FRAX)が2008年に開発され、治療開始基準となっています。骨量減少においてFRAXの10年間の骨折確率が15%以上が基準です。

(参考)
FRAX 骨折リスク評価ツール





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神経内分泌腫瘍(NEN)は人体のさまざまな部位に発生するが、病理組織学的に次の2つの分類がある。

・膵・消化管神経内分泌腫瘍(NET) 
・肺神経内分泌腫瘍(カルチノイド、神経内分泌癌)

WHO分類(Blue Book)2019によると、膵・消化管神経内分泌腫瘍(NET)は、NET(G1、G2、G3)とNEC(G3)に分類されるが、前者のNETは高分化で増殖能は低く、低から中悪性度、一方後者のNECは低分化で増殖能が高く、高悪性度とされている。以下にICD-O-3.2のコードを示す。

Neuroendocrine tumor NOS 8240/3
Neuroendocrine tumor, grade 1 8240/3
Neuroendocrine tumor, grade 2 8249/3
Neuroendocrine tumor, grade 3 8249/3
Neuroendocrine carcinoma NOS 8246/3
Large cell neuroendocrine carcinoma 8013/3
Small cell neuroendocrine carcinoma 8041/3
Mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm(MiNEN) 8154/3

膵臓の神経内分泌腫瘍については、上記に加えて機能性膵神経内分泌腫瘍がある。いずれも /3に分類されている。


(参考)
NET  Links 神経内分泌腫瘍.net
WHO Classification of Tumours/ Digestive System Tumours, IARC2019

ある生命保険会社における2018年末から2019年2月までの「ビジュアルノート勉強会」も無事終了しました。私からの提案で、この書籍等に基づいて通年の医学知識研修を月1回のペースで実施する運びとなりました。もちろん話の主体は、引受査定の話をしています。毎月1000件のメールによる査定照会を回答している経験からの暗黙知をお伝えしようとするものです。もしかしたら来年度はオープンセミナーの実施となるかもしれませんね。

日本アンダーライティング協会資格試験に対応する「ビジュアルノート勉強会」について、2017年の研修は生命保険会社3社で研修講師をすることになりそうです。2018年2月まで私の頭はフル回転しそうです。医務査定の現場の話も交えて引受査定の基礎知識についてもお話しする予定です。

一般社団法人日本アンダーライティング協会の日本アンダーライティング協会資格試験の期日が迫っています。当該資格試験の指定テキストの1冊がこの本ですね。第2の手塚治虫と言われている茨木先生のイラストが光る本です。改訂を重ねて第5版(2016年9月)となりました。今回の資格試験から、上級も本書籍が指定図書となったとの噂を聞きました。少なくとも初級と中級を受験される査定者の方は必読の書のようです。ある生命保険会社から頼まれて、この本を6回で復習する研修を担当しています。講師としては全員が合格されることを祈ってます。

ビジュアルノート (第5版)
メディックメディア
2016-09-07


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