査定カフェ

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疾患概念・原因

 原発性アルドスレロン症(primary aldosteronism; PA)とは、 副腎皮質腺腫あるいは過形成を生じた副腎皮質球状層からアルドステロンが過剰に分泌され、腎臓の尿細管に作用し、Na貯留、K喪失、高血圧(2次性高血圧)をきたす疾患です。別名Conn症候群と呼びます。1955年に米国内分泌専門医Jerome W. Connにより初めて報告されました。

  原因としてアルドステロン産生腫瘍、特発性アルドステロン症、グルココルチコイド反応性アルドステロン症があります。アルドステロンとは副腎皮質から分泌される電解質ホルモンのことで、主として腎臓の遠位尿細管に作用しNa+やCl-の再吸収の亢進、K+、H+の排泄増加に作用します。このため血液は代謝性アルカローシスに傾きます。


疫学・症状・経過

 原発性アルドステロン症の男女比は、1:2で女性に多く、30歳代から50歳代に好発します。一部の患者で本疾患の常染色体優性遺伝が報告されています。

 アルドステロンが過剰に分泌されることで、ナトリウムが貯留されます。それにより体液増加に従いこれに伴い高血圧が生じ、同時にカリウム排泄増加による低カリウム血症がおこります。また、アルドステロンそのものによる脳出血、脳梗塞、心筋梗塞、心肥大、不整脈、腎不全など臓器障害を引き起こします。低カリウム血症による筋力の低下、脱力発作、四肢麻痺、テタニーが臨床症状としてみられます。

  心電図検査で、ST低下やT波平坦化、U波出現などの異常所見もみられます。腎濃縮力障害による多飲・多尿や代謝性アルカローシスもみられ、血液検査で血漿レニン低下、血漿アルドステロン上昇がみられるとき原発性アルドステロン症を考えます。

  血中アルドステロン濃度/血漿レニン活性の比(ARR)がスクリーニングの良い指標になります。高血圧症患者の5~20%程度の頻度で発見されています。血圧値が160/100㎜Hg以上、治療抵抗性高血圧(3種類以上の降圧剤を使っても血圧が下がらない症例)、低カリウム血症、副腎腫瘍をもつ高血圧、40歳以下の脳卒中の既往ある高血圧、一等親の中に本症を発症した家族歴などで特に頻度が高いといわれています。


検査・診断

  アルドステロン過剰分泌の確定として、フロセミド立位試験、カプトプリル負荷試験と生理食塩水負荷試験をおこないます。 フロセミド立位試験とは、30分間ベッド上で安静後採血を行い利尿降圧剤であるフロセミド40mgをボーラス投与(一気に静脈投与)します。その後ベッドから立位に移り、室内で軽歩行など立位保持のまま過ごし、120分後の採血を行い利尿薬による循環血漿量低下を確認する試験です。また、立位による交感神経緊張によりレニン分泌は刺激されるのですが、本症ではレニン分泌に変化はみられません。

  カプトプリル負荷試験とはアンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬のカプトプリルを50mg服用し、その前後の血液中のレニンを測定します。通常はアルドステロンが減少しレニンが上昇しますが、本症ではアルドステロンが上昇、レニンが下降のままになります。

  生理食塩水負荷試験は、生理食塩水の投与によって循環血液量を増加させる試験です。これにより腎血流量が増加するため、通常レニン分泌が抑制されるためアルドステロンの分泌も抑制されます。原発性アルドステロン症の場合は、アルドステロンの分泌は抑制されません。


治療・予後

 アルドステロン産生腺腫の場合、患側副腎摘出術を行います。手術ができない場合、両側の副腎の病変がある場合はスピロノラクトンやCa拮抗剤の投与を行います。特発性アルドステロン症の場合、スピロノラクトン、トリロスタン、Ca拮抗剤、ACE阻害剤の投与を行います。  適切に治療されれば心血管系イベントを防ぐことができます。放置すれば脳卒中、心筋梗塞、不整脈、腎不全を高率に合併します。手術後は高アルドステロン血症状態が是正され、ほとんどの症例で血圧は改善します。

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疾患概念・原因

 クッシング症候群(Cushing syndrome)は、副腎腫瘍・副腎過形成・下垂体腫瘍などにより、コルチゾールとアンドロゲンが副腎皮質から過剰に分泌されて起こる疾患です。このうち下垂体性副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)の過剰分泌によるものをクッシング病(Cushing disease)と呼びます。コルチコトロビン放出ホルモン(CRH)やデキサメサゾンに対する反応が低下しやすいです。まれな疾患で40歳~60際の女性に多く、男女比は1:4といわれています。


疫学・症状・経過

 コルチゾールとは副腎皮質から分泌される主要な糖質ステロイドで、蛋白、脂肪分解によるエネルギー供給や抗炎症、免疫制御作用などがあります。クッシング症候群では、そのコルチゾールの過剰分泌によりさまざまな症状が現れます。 


体脂肪の分布異常が起こり満月様顔貌・中心性肥満・水牛様肩・皮下出血、蛋白異化亢進による皮膚菲薄化・赤色皮膚線条・近位筋萎縮による筋力の低下、アルドステロン作用による高血圧・浮腫、耐糖能異常による高血糖・高脂血症、骨新生抑制・ビタミンD作用抑制による骨粗鬆症・腎・尿路結石、易感染性、精神障害などが起こります。 


また小児においては成長遅延がみられます。代謝性アルカローシス、ナトリウムの上昇、カリウムの下降がみられ、女性では男性化徴候による多毛がみられたり、月経異常が目立ったりします。



検査・診断

 血中コルチゾールの増加、尿中17-OHCSの排泄量が増え、1~2mgのデキサメサゾン(強力なコルチゾール)抑制試験でコルチゾール分泌が抑制されないときに、クッシング症候群と考えます。なお17-OHCS はコルチゾールの代謝産物で、1日に分泌されるコルチゾールの約30%が尿中に17-OHCSとして排泄されます。 


病型分類や鑑別診断のために、血中ACTH測定、アンドロゲンの代謝産物を調べる血中DHEA-S測定、デキサメサゾン抑制試験、コルチコトロピン放出ホルモン試験などのホルモン検査や副腎のCT検査、下垂体のMRI検査、131I-アドステロール副腎シンチなどの画像診断による部位診断をします。


治療・予後

 原因が副腎、下垂体あるいは別の部位にあるかにより決まります。下垂体腺腫の場合はHardy手術(経蝶骨洞下垂体腺腫摘出術)やガンマナイフによる手術が行われます。副腎腺腫・副腎癌が原因の場合は腫瘍摘出術、副腎皮質過形成の場合は両側副腎摘出後、ホルモン補充療法、異所性ACTH産生腫瘍の場合は原発巣の摘出などの外科的に切除します。  


手術などの根本的な治療を受けるまでの間、コルチゾールを下げる薬が投与されます。筋力低下による骨折や精神的うつになりやすく自殺企図に注意が必要です。蛋白異化作用で血管壁が弱まり出血しやすく、免疫力も低下しているので感染症にも注意が必要です。


未治療の場合は通常の平均余命より10年程度短いとされています。また血中コルチゾール値が30~50μg/dlを超えた状態が長く続くと感染症を合併しやすく予後不良といわれています。


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副腎の解剖
 

副腎は、腎臓の上極の上に位置する三角形をした腺組織です。髄質と皮質に分けられ、その副腎皮質は次の3層に分けられます。副腎皮質の一番外側にある球状層(zona glomerulosa; G)からは、アルドステロン(鉱質コルチコイド)を分泌します。その内側の束状層(zona fasciulata; F)からは、コルチゾール(糖質コルチコイド)を分泌します。副腎皮質の一番内側にある網状層(zona reticularis; R)からは、アンドロゲン(性ホルモン)を分泌します。 副腎皮質の各層の幅(厚さ)は、それぞれ約10%、80%、10%です。下垂体から出る副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)は内層の束状層と 網状層に刺激を与え、外層の球状層には主にアンジオテンシンⅡが刺激を与えます。




副腎の髄質からは、アドレナリン(adrenalin)が分泌されます。アドレナリンは、脳の視床下部が身体の危機を感知すると、これに反応して指令が交感神経を経て副腎に伝わり、副腎髄質から分泌されます。アドレナリンは、交感神経が興奮した状態、すなわち「闘争か逃走か (fight-or-flight)」のホルモンと呼ばれています。危険な動物などの敵から身を守る、あるいは戦う必要にせまられるなどといった状態に相当するストレス反応を、全身の器官に引き起こす作用があります。神経系である交換神経と内分泌系の副腎髄質が見事に連携している状態といえそうです。

副腎が関係する疾病には、次のようなものがあります。

  • 原発性アルドステロン症(Conn症候群)
  • 慢性原発性副腎皮質機能低下症(Addison病)
  • クッシング症候群(Cushing症候群)
  • 先天性副腎過形成

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ランゲルハンス島(Islets of Langerhans)とは、内分泌細胞が存在する膵臓組織のある領域です。1869年に22歳の病理解剖学者Paul Langerhansにより発見されました。内分泌細胞はホルモン(hormone)を産生する細胞です。ランゲルハンス島は膵臓の全組織の1~2%を占めるだけです。健常者の膵臓に100万個のランゲルハンス島があります。その島の直径は約0.2mmで、薄い線維性結合組織の被膜され周囲の膵臓組織(外分泌腺)と隔てられています。

ランゲルハンス島の5種類の細胞で生産されるホルモンは、直接血流に放出されます。

アルファ細胞(15~20%)は、グルカゴンを分泌
ベータ細胞は(65~80%)、インスリンとアミリンを分泌

デルタ細胞(3~10%)は、ソマトスタチンを分泌
FP細胞(3~5%)は、膵臓性ペプチドを分泌
イプシロン細胞(1%)は、グレリンを分泌

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肝臓の病気を専門にしている学会としては次のものがあります。


慢性肝炎と肝硬変の治療ガイドラインには次のものがあります。B型慢性肝炎、C型慢性肝炎と肝硬変に対する診療ガイドが記載されています。


慢性肝炎・肝硬変の診療ガイド〈2013〉 慢性肝炎・肝硬変の診療ガイド〈2013〉
価格:¥ 1,260(税込)
発売日:2013-04

 肝炎ウイルスにはA型、B型、C型、D型およびE型があり、ウイルスによる慢性肝炎はほとんどがB型とC型ウイルスによるものです。つまりB型慢性肝炎とC型慢性肝炎が、治療対象となる主たる慢性肝炎です。
 ちなみに、A型は急性肝炎を発症し慢性化することはなく、D型はB型ウイルスとの重感染としてのみ感染し、わが国ではまれです。近年、E型ウイルスによる肝炎もしばしば見られ、A型急性肝炎に似た病像を呈します。

定期健康診断や人間ドックでは、スクリーニング検査として感度の高いHCV抗体検査を行うのが一般的です。検査の手順は次図のとおりです。

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 遺伝をつかさどる核酸の素材となるプリン体は、過剰になると肝臓で尿酸に変えられて、腎臓から体外へ排泄されます。尿酸が作成から排泄までの過程で異常が起こり、体内に尿酸が蓄積すると高尿酸血症になります。原因としては、遺伝的要素、環境因子としてプリン体を多量に含む食品の過剰摂取や過食があげられます。痛風は関節に尿酸の結晶がたまり、急性関節炎の発作が引き起こされた状態です。

検査値 基準値
尿酸(UA) 7mg/dl以下

女性の年齢別尿酸値の分布

男性の年齢別尿酸値の分布

                      (出典:GPA Talks

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うつ病に関係するサイトです。
  • うつ病の予防・治療日本委員会(JCPTD)
    「うつをこえて」(Beyond The Blue)を標語に、啓発活動を推進しています。「うつ病診療の要点-10」(pdf)はお勧めです。ハミルトンのうつ病評価尺度も掲載されています。


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中性脂肪(neutral lipid)とは、脂肪酸のグリセリンエステルです。ヒトの血液中に含まれる中性脂肪はほとんどがトリグリセリド(TG)です。生体内では、エネルギー貯蔵の役割や細胞膜を作るときの材料となります。
 血液中の中性脂肪が増加すると動脈硬化を促進する一因となります。また中性脂肪が1000mg/dLを超えると、急性膵炎のリスクが上昇すると考えられています。C型肝炎ウイルスは、細胞内の中性脂肪を利用して増殖することが分かってきました。
 中性脂肪値は食後30分ぐらいから上昇し始め、4~6時間後に最も高くなります。測定時間による変動が大きいため、中性脂肪値の検査は早朝空腹時に行なうことが望ましいです。

検査値 基準値
中性脂肪(TG) 30~149mg/dl以下

 日本人間ドック学会の判定基準では、中性脂肪値が150~249mg/dlの場合は、要経過観察、250mg/dl異常の場合は、精密検査または治療が必要だとしています。実際の中性脂肪の年齢別男女別分布は次の表のとおりです。

女性の年齢別分布

男性の年齢別分布

                      (出典:GPA Talks

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LDLコレステロールは、肝臓でつくられたコレステロールを臓器組織に運ぶ働きをしている低比重リポたんぱく質のことです。細胞内に取り込まれなかった余剰な血液中のコレステロールは、動脈硬化を引き起こす原因となります。コレステロールはLDL、HDL、VLDLの3つの成分に分かれますが、特にLDLが動脈硬化を促進するコレステロールです。

検査値 基準値
LDLコレステロール 60~139mg/dl以下

LDLコレステロールが高い場合には、脂質異常症、動脈硬化、糖尿病、甲状腺機能低下症、ネフローゼ症候群などの疾病が疑われます。実際の年齢別男女別分布は次図のようです。

女性の年齢別分布

男性の年齢別分布

                      (出典:GPA Talks

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肝機能検査とは、肝臓の働きや病気を調べるための血液検査です。肝機能検査の代表的な検査項目には、 GOT、GPT、γ‐GTPなどがあります。これらは特定健診の重要な指標の一つとなっていて、その基準値は次の表のとおりです。

検査値 基準値
GOT(AST) 30 IU/ml以下
GPT(ALT) 30 IU/ml以下
γ‐GTP 50 IU/ml以下

(注)従来の基準値より厳しくなっています。 これまでGOTとGPTでは、40 IU/ml以下が基準値とされてきました。

  • よくわかる!肝機能ナビ(田辺三菱製薬)
    肝臓の仕組みと働きから、肝機能検査の意味、肝機能障害を起こす疾患などを解説したサイトです。

実際の肝機能検査値の男女別年齢別分布を見てみると下図のようになります。

【GOT(AST)】
女性の年齢別分布   

男性の年齢別分布   

【GPT(ALT)】
女性の年齢別分布   

男性の年齢別分布   

(出典:GPA Talks

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